Διατροφική Αξιολόγηση

Ονοματεπώνυμο *

Ημερομηνία γέννησης *

Email *

Τηλέφωνο επικοινωνίας

Φύλο *

ΆνδραςΓυναίκαΆλλο

Ύψος (σε εκατοστά) *

Υπάρχει κάποιο πρόβλημα υγείας; *

ΝαιΌχι

Αν ΝΑΙ, επιλέξτε από τα παρακάτω

ΥπότασηΥπέρτασηΔιαβήτη τύπου 1Διαβήτη τύπου 2ΧοληστερόληΓαστροοισοφαγική παλινδρόμησηΣύνδρομο ευερέθιστου εντέρουΔυσκοιλιότηταΥποθυρεοειδισμό

Άλλο πρόβλημα υγείας;

Έχετε αλλεργία σε κάποιο τρόφιμο; *

ΝαιΌχι

Αν ΝΑΙ, σε ποιό τρόφιμο;

Επιλέξτε τους στόχους σας: *

Μείωση σωματικού βάρουςΑύξηση σωματικού βάρουςΑύξηση μυϊκής μάζαςΒελτίωση των βιομηχανικών δεικτώνΔιατροφή στην εγκυμοσύνηΔιατροφή στην βρεφική ηλικία

Λαμβάνετε κάποια φαρμακευτική αγωγή; *

ΝαιΌχι

Αν ΝΑΙ, περιγράψτε τις ονομασίες των φαρμάκων:

Παίρνετε συμπληρώματα διατροφής; *

ΝαιΌχι

Αν ΝΑΙ, τι συμπλήρωμα;

Πόσο συχνά ασκείστε; *
Σχεδόν καθόλου1-2 ώρες/εβδομάδα3-5 ώρες/εβδομάδα5-7 ώρες/εβδομάδα>7 ώρες/εβδομάδα

Τι ένταση έχει η άσκηση που ακολουθείτε;
Πολύ ελαφριάς έντασηςΕλαφριάς έντασηςΜέτριας έντασηςΥψηλής έντασηςΠολύ υψηλής έντασης

Τι είδους άσκηση; *

ΠερπάτημαΤρέξιμοΧορόςΜπάσκετΧάντμπολΠοδόσφαιροΤένιςΒάρηΠιλάτεςΚολύμβηση

Ασχολείστε
ΕρασιτεχνικάΕπαγγελματικά

Αριθμός γευμάτων μέσα στη μέρα

Τι τρώτε για πρωϊνό; *

Τι τρώτε για δεκατιανό; *

Τι τρώτε για μεσημεριανό; *

Τι τρώτε για απογευματινό; *

Τι τρώτε για βραδινό; *

Γαλακτοκομικά που δεν καταναλώνετε: *
ΓάλαΓιαούρτιΤυρί φέταΤυρί λευκόΤυρί κίτρινοΑνθότυροΚατίκιΤυρί κρέμαΤυρί CottageΤα τρώω όλα

Αμυλούχα που δεν καταναλώνετε: *
ΒρώμηΜούσλιΔημητριακά πρωινούΨωμίΦρυγανιέςΠαξιμάδιΤορτίγιαΡύζιΜακαρόνιαΠατάτεςΓλυκοπατάτεςΤα τρώω όλα

Λαδερά που δεν καταναλώνετε: *
ΦασολάκιαΜπάμιεςΑρακάςΤουρλούΣπανακόρυζοΛαχανόρυζοΠρασόρυζοΓεμιστάΤα τρώω όλα

Όσπρια που δεν καταναλώνετε: *
ΦασόλιαΦασόλια γίγαντεςΦακέςΚουκιάΡεβύθιαΤα τρώω όλα

Φρούτα που δεν καταναλώνετε: *
ΠορτοκάλιΜανταρίνιΜήλοΜπανάναΑκτινίδιοΦράουλεςΚεράσιαΚαρπούζιΡοδάκινοΝεκταρίνιΚρανμπεριςΣταφίδεςΧουρμάδεςΤα τρώω όλα

Λαχανικά που δεν καταναλώνετε: *
ΑγγούριΝτομάταΛάχανοΜαρούλιΜπρόκολοΚουνουπίδιΧόρταΜανιτάριαΚαρόταΠιπεριέςΚολοκυθάκιαΜελιτζάνεςΣπανάκιΤα τρώω όλα

Πρωτεϊνούχα που δεν καταναλώνετε: *
ΑυγάΤόνο κονσέρβαςΨάριΘαλασσινάΑλλαντικάΣυκώτιΚοτόπουλοΜοσχάριΧοιρινόΤα τρώω όλα

Λίπη που δεν καταναλώνετε *
ΑβοκάντοΞηροί καρποίΦυστικοβούτυροΤαχίνιΕλιέςΕλαιόλαδοΤα τρώω όλα

Καταναλώνετε *
ΜέλιΜαρμελάδαΤίποτα από τα δύο

Αποστροφές σε τρόφιμα *

Προτιμήσεις σε τρόφιμα *

Νερό που πίνετε ημερησίως *
Σχεδόν καθόλου0,5-1 L1-2 L>2 L

Πόσο συχνά τρώτε junk food εβδομαδιαίως *
Σχεδόν καθόλου1-2 φορές3-4 φορές>5 φορές

Τι junk food προτιμάτε

ΠίτσαΠιτόγυροΚρέπαBurger

Άλλο junk food;

Πόσο συχνά τρώτε γλυκά εβδομαδιαίως *
Σχεδόν καθόλου1-2 φορές3-4 φορές5-6 φορές>7 φορές

Τι είδους γλυκά προτιμάτε

ΣιροπιαστάΕμπορίουΠάστεςΠαγωτά

Άλλο γλυκό;

Τον καφέ τον πίνετε *
ΣκέτοΜέτριοΓλυκό
Αλλιώς;

Πόσο συχνά καταναλώνετε αλκοόλ εβδομαδιαίως *
Καθόλου1-2 φορές3-4 φορές5-6 φορές>7 φορές
Αλλιώς;

Καταναλώνετε:
ΑναψυκτικάEnergy drinksXυμό εμπορίου

Έχετε κανονικό κύκλο;

Καπνίζετε; *
ΝαιΌχι

Ποιότητα ύπνου & Ώρες*

Άλλο;

Σχόλια